10 Minute
O nouă analiză realizată de Mayo Clinic contestă o presupunere îndelungată privind infarctul miocardic la adulții tineri: la femeile sub 65 de ani, mai mult de jumătate din evenimentele infarctului miocardic sunt determinate de cauze diferite de clasicul blocaj coronarian prin tromb. Această schimbare are implicații importante pentru diagnostic, prevenție, strategii terapeutice și urmărire medicală.
Ce a descoperit studiul și de ce contează
Cercetătorii au revizuit 1.474 de evenimente de infarct miocardic înregistrate între 2003 și 2018 în Olmsted County, Minnesota, reexaminând atent dosarele medicale, rezultatele angiografiei coronariene și alte investigații imagistice cardiace pentru a atribui un mecanism primar fiecărui episod. Rezultatele au fost remarcabile: în timp ce aterotromboza — procesul în care o placă rupturează și declanșează formarea unui cheag care obstrucționează o arteră coronariană — a fost încă responsabilă pentru majoritatea infarctelor la bărbați (aproximativ 75%), aceasta a explicat doar 47% dintre cazurile la femeile sub 65 de ani.
În locul unei predominanțe clare a aterotrombozei, o proporție semnificativă a infarctelor la femei a fost asociată cu mecanisme non-aterotrombotice. Cea mai frecventă categorie unică la femei a fost infarctul miocardic secundar datorat dezechilibrului dintre cerere și ofertă de oxigen (supply–demand mismatch, cunoscut și ca SSDM), responsabil pentru aproximativ 34% din cazuri feminine. SSDM apare atunci când necesarul de oxigen al miocardului depășește oferta din cauza unui stres acut sistemic, cum ar fi anemie severă, sepsis sau insuficiență respiratorie.
Alte cauze non-aterotrombotice importante au inclus disecția coronariană spontană (SCAD) — situația în care stratul arterial se rupe și sângelui se acumulează între straturi — și embolia coronariană, în care cheaguri formate în alte părți ale corpului migrează și rămân blocate într-un vas coronarian. Echipa a mai identificat spasmul coronarian și MINOCA (infarct miocardic cu artere coronare neobstructive) ca factori contribuabili, subliniind variabilitatea mecanismelor patologice care pot duce la leziune miocardică.
Diferențe de vârstă și sex: un peisaj diferit pentru femeile tinere
Diferențele în funcție de sex au fost deosebit de evidente în grupele de vârstă cele mai tinere. Între femeile de 45 de ani sau mai tinere, SSDM a fost cauza cea mai frecventă de infarct miocardic. Autorii notează că, atunci când toate cauzele coronariene acute non-aterotrombotice — SCAD, embolism, spasm și MINOCA neclasificat — sunt cumulate, acestea sunt aproape la fel de frecvente ca aterotromboza în această categorie demografică.
Un aspect esențial evidențiat de studiul Mayo Clinic este subdiagnosticarea inițială a SCAD: multe episoade au fost inițial interpretate greșit ca fiind datorate aterotrombozei. Analiza a arătat că SCAD a fost cauza subiacentă de aproape șase ori mai frecvent la femei decât se aprecia anterior, ceea ce sugerează că aceste paciente ar fi putut primi tratamente standard destinate rupturii de placă — terapii care pot fi ineficiente sau chiar dăunătoare atunci când problema reală este o ruptură a peretelui arterial. Acest tip de eroare diagnostica poate avea consecințe asupra deciziilor terapeutice și prognosticului pe termen lung.
Implicații pentru tratament și prevenire
Când mecanismul leziunii miocardice este înțeles greșit, strategiile de prevenție secundară pot fi nepotrivite. Protocoalele standard care vizează stabilizarea plăcii aterosclerotice și terapia antiplaquetară (de exemplu, aspirină și alte antiagregante plachetare) sunt esențiale în infarctul aterotrombotic, dar nu abordează factorii declanșatori ai SSDM sau fragilitatea vasului în SCAD. Această nepotrivire poate influența alegerea medicației (de exemplu, antiplachetare versus anticoagulare), deciziile privind intervențiile coronariene percutanate (angioplastie/stent) și indicațiile pentru teste de monitorizare ulterioare.
Studiul a asociat, de asemenea, SSDM cu o mortalitate totală pe cinci ani mai mare comparativ cu alte cauze, sugerând că pacienții cu SSDM frecvent au boli non-cardiace severe care contribuie atât la evenimentul cardiac, cât și la decese ulterioare. Aceasta subliniază necesitatea unei abordări holistice: nu este suficient să tratăm doar episodul cardiac; este nevoie de evaluarea și managementul condițiilor systémice (de exemplu, infecții grave, hemoragii majore, insuficiență respiratorie) care au precipitat ischemia miocardică.
Din punct de vedere terapeutic, diagnosticul corect poate modifica planul: în SCAD, managementul conservator este adesea preferat atunci când pacientul este stabil hemodinamic, deoarece intervențiile percutanate pot agrava disecția; în embolismul coronarian se caută sursa embolei (fibrilație atrială, tromboză venoasă profundă cu embol paradoxal) și se ia în considerare anticoagularea; pentru SSDM, tratamentul vizează corectarea factorului precipitator (transfuzii, tratament antibacterian, suport ventilator) și reevaluarea riscului ischemic.
Lacune la screening: de ce scorurile de risc nu sunt suficiente
Instrumentele actuale de screening pot ascunde în continuare riscul real la pacienții tineri. Într-o analiză separată citată de autori, 465 de persoane sub 65 de ani care ulterior au suferit un prim infarct miocardic au fost evaluate: cu două zile înainte de eveniment, aproape 45% ar fi fost clasificate ca având risc scăzut sau borderline conform scorului ASCVD (atherosclerotic cardiovascular disease). Cu alte cuvinte, calculatoarele obișnuite de risc orientate spre boala aterotrombotică pot omite mulți pacienți care ulterior vor avea infarcte cauzate de alte mecanisme.
Clinicienii și pacienții trebuie să recunoască că un scor tradițional de risc scăzut nu exclude cauze alternative, potențial grave, de infarct miocardic — în special la femeile tinere. Măsurile preventive axate exclusiv pe reducerea factorilor de risc aterosclerotic (colesterol, hipertensiune, fumat) rămân importante, dar nu acoperă riscul legat de evenimente acute sistemice, factori de coagulare temporari sau vulnerabilități vasculare specifice.
Ce ar trebui să urmărească clinicienii
- Ia în considerare SSDM la pacienții cu stres sistemic acut (infecție severă, hemoragie majoră, hipoxie) care dezvoltă ischemie cardiacă în absența arterelor coronare obstructive;
- Ridică suspiciunea pentru SCAD la femeile tinere care se prezintă cu sindrom coronarian acut, în special când angiografia arată disecții arteriolare, aspecte neobișnuite sau patternuri atipice; recunoașterea imagistică (angiografie coronariană, OCT, IVUS) este crucială;
- Evaluează sursele embolice (fibrilație atrială, tromboză venoasă profundă cu embol paradoxal prin defect septal atrial) dacă ocluzia coronariană nu se potrivește cu ruptura de placă;
- Folosește imagistică cardiacă avansată (tomografie coronariană, ecocardiografie transtoracică/ transesofagiană, rezonanță magnetică cardiacă) și revizuire multidisciplinară pentru cazurile ambigue, ca să eviți clasificarea greșită și terapiile inadecvate;
- Integrează istoricul clinic detaliat: antecedente de sarcină sau complicații obstetricale, tulburări de coagulare, consum de droguri vasospastice (de ex. amfetamine), medicație recentă, sau evenimente emoționale/ fizice majore care pot declanșa SCAD sau spasm coronarian;
- Monitorizează biomarkeri (troponine), dar apreciază contextul clinic: valori crescute pot reflecta leziune miocardică prin mecanisme diverse și nu sunt specifice pentru aterotromboză.
Perspectivă a experților
"Acest studiu reprezintă un semnal de alarmă," spune dr. Elena Martinez, cardiolog și cercetător clinic, care nu a fost implicată în analiza Mayo Clinic. "Ne-am bazat mult timp pe modelul aterotrombotic pentru că explică o mare parte din infarcte, dar femeile tinere se prezintă diferit. Dacă clinicienii presupun în mod implicit ruptura de placă, pot rata cauze tratabile non-coronariene și pot eșua în adaptarea strategiilor de prevenție. Imagistica mai bună, o anamneză atentă și conștientizarea entităților precum SCAD și SSDM pot schimba rezultatele."
Comentariile experților subliniază necesitatea unei evaluări personalizate: adaptarea terapiei la mecanismul real al infarctului crește șansele de recuperare și reduce riscul complicațiilor asociate tratamentelor inadecvate. De exemplu, terapia antiplaquetară intensivă recomandată după implantul de stent poate fi nepotrivită în cazul SCAD controlat conservator, iar anticoagularea empirică poate complica situații cu risc de hemoragie majoră.
Direcții viitoare pentru cercetare și practică
Echipa Mayo Clinic pledează pentru creșterea gradului de conștientizare în rândul clinicianilor și pentru educație publică privind cauzele alternative ale infarctului miocardic. Ei recomandă aplicarea abordării lor detaliate de adjudecare (revizuire sistematică a dosarului medical și a imaginilor) în populații mai mari și mai diverse pentru a înțelege mai bine diferențele legate de sex și vârstă și pentru a rafina traseele diagnostice care reduc erorile de clasificare.
Progresele în imagistica cardiacă în perioada studiului au făcut probabil mai vizibile unele dintre aceste diagnostice, iar evoluțiile tehnologice continue (de ex. tomografia coronariană cu rezoluție mai înaltă, OCT/IVUS interpretate de echipe specializate) ar trebui să contribuie în continuare la identificarea corectă a mecanismelor. Între timp, societățile profesionale și organismele de formare trebuie să actualizeze ghidurile și programele educaționale astfel încât cardiologii, medicii de urgență și medicii de familie să recunoască precoce prezentările non-aterotrombotice.
În practică, înțelegerea motivului pentru care a avut loc un infarct este la fel de importantă ca tratamentul imediat. Pentru femeile tinere, această înțelegere poate însemna teste diferite, medicamente diferite și, esențial, discuții diferite despre riscuri, prognostic și recuperare. Evaluarea post-infarct ar trebui să includă nu doar managementul cardiologic standard, ci și analiza factorilor precipitatori sistemici, evaluarea suportului psihosocial și planuri personalizate de reabilitare cardiacă țintite pe cauză.
Studiul a fost publicat în Journal of the American College of Cardiology; o versiune anterioară a acestui material a apărut în septembrie 2025. Rezultatele întăresc ideea că abordarea ‘‘one-size-fits-all’’ în infarctul miocardic este depășită și că o diagnosticare precisă, folosind termeni și algoritmi adaptați (infarct miocardic tip 1 vs tip 2, SCAD, MINOCA), este esențială pentru optimizarea rezultatelor clinice.
Pe scurt, pentru profesioniștii din sănătate și pentru femeile tinere în special, mesajul este clar: infarctul miocardic are etiologii multiple și variate; recunoașterea mecanismului corect conduce la tratament mai adecvat, la prevenție eficientă și la discuții informate despre prognostic.
Sursa: sciencealert
Lasă un Comentariu