6 Minute
Noi dovezi contestă un standard de 40 de ani în îngrijirea infarctului miocardic
De mai bine de patru decenii, beta-blocantele fac parte din terapia de rutină pentru pacienții care se recuperează după un infarct miocardic (atac de cord). Însă trialul internațional REBOOT — cel mai mare studiu randomizat până în prezent pe această temă — a constatat că continuarea terapiei cu beta-blocante după externare nu oferă un beneficiu clinic clar pentru pacienții care își păstrează funcția cardiacă normală. Mai îngrijorător, o analiză de subgrup predefinită a detectat un risc crescut de rezultate adverse la femeile cărora li s-au prescris aceste medicamente după un infarct necomplicat.
Designul studiului, amploarea și principalele concluzii
Studiul REBOOT a inclus 8.505 pacienți din 109 spitale din Spania și Italia. Participanții care au suferit un infarct miocardic necomplicat și au fost externați cu fracție de ejecție ventriculară stângă (LVEF) păstrată au fost randomizați fie să continue tratamentul cu beta-blocante, fie să renunțe la el. Toate celelalte tratamente recomandate conform ghidurilor au fost administrate consecvent în ambele grupuri, iar pacienții au fost urmăriți pe o durată mediană de aproximativ 3,7–4 ani.
Endpoint-urile primare au inclus mortalitatea din toate cauzele, infarctul miocardic recurent și spitalizarea pentru insuficiență cardiacă. La nivelul întregii populații de studiu nu au existat diferențe statistic semnificative între cei tratați cu beta-blocante și cei netratați în rata compusă de deces, reinfarct sau spitalizare pentru insuficiență cardiacă. Aceste rezultate neutre pun sub semnul întrebării utilizarea de rutină a beta-blocantelor pentru pacienții cu LVEF păstrată după un infarct necomplicat.
Rezultat cheie în subgrup: semnal de siguranță specific sexului
Un substudiu complementar publicat împreună cu raportul principal REBOOT a evidențiat o diferență clinic relevantă între sexe. Femeile alocate pe beta-blocante au avut un risc absolut de mortalitate mai mare (aproximativ 2,7 puncte procentuale în plus pe parcursul perioadei de urmărire) comparativ cu femeile care nu au primit beta-blocante. Acest risc crescut a fost observat în mod specific la femeile a căror funcție ventriculară era complet normală (LVEF ≥ 50%). Bărbații nu au arătat același spor de rezultate adverse.
Context: de ce poate fi necesară schimbarea practicii
Istoric, beta-blocantele au fost adoptate după infarct pentru că studiile timpurii — realizate într-o perioadă cu strategii limitate de reperfuzie și terapii adjuvante — au arătat beneficii asupra mortalității. Beta-blocantele reduc cererea de oxigen a miocardului și scad riscul unor aritmii letale. Însă îngrijirea cardiacă acută a avansat substanțial: reperfuzia coronariană rapidă, utilizarea mai largă a statinelor, a inhibitorilor ACE/ARB/ARNI, terapia antiplachetară și strategiile contemporane de prevenție secundară au redus dimensiunea infarctului și riscul aritmic.
„Terapia s-a schimbat, iar beneficiul absolut anterior atribuit beta-blocantelor poate să nu mai fie aplicabil pacienților ale căror inimi se recuperează cu funcție păstrată,” a spus Borja Ibáñez, MD, care a prezentat rezultatele REBOOT. „Când amploarea leziunii miocardice este mică, adăugarea unui tratament care nu aduce beneficiu suplimentar — și care are efecte secundare — merită reevaluată.”
Siguranță, efecte secundare și povara tratamentului
Beta-blocantele sunt, în general, considerate sigure, dar sunt asociate cu efecte adverse care pot afecta calitatea vieții, inclusiv oboseală, bradicardie (ritm cardiac lent), intoleranță la efort și disfuncție sexuală. Mulți pacienți post-infarct iau deja mai multe medicamente, astfel că eliminarea tratamentelor inutile poate simplifica regimul, îmbunătăți aderența și reduce efectele secundare.
Investigatorii REBOOT au subliniat că trialul a vizat pacienți cu infarct miocardic necomplicat și LVEF păstrată. Pacienții cu fracție de ejecție redusă, insuficiență cardiacă simptomatică sau alte indicații pentru beta-blocante nu au fost populația principală studiată; dovezile existente continuă să susțină beneficiile beta-blocantelor în acele situații.
Implicații pentru ghiduri și practica clinică
Investigatori principali și instituțiile participante, inclusiv Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC) și colaboratori de la Mount Sinai și Institutul Mario Negri, susțin că datele sunt suficient de robuste pentru a determina revizuiri ale recomandărilor din ghidurile de îngrijire post-infarct la pacienții cu funcție ventriculară păstrată. REBOOT se alătură unor trialuri recente importante — precum SECURE (strategii cu polipildă) și DapaTAVI (inhibitori SGLT2 în boala valvulară) — care au influențat deja actualizări în practica cardiovasculară.
Dacă comitetele de ghiduri adoptă concluziile REBOOT, clinicienii ar putea înceta să prescrie beta-blocante în mod sistematic pacienților care își recuperează fracția de ejecție normală după un infarct necomplicat, rezervând medicamentele pentru cei cu indicații clare, cum ar fi LVEF redusă sau aritmii simptomatice.
Comentariu de expert
Dr. Maya Thompson, farmacolog clinic și cercetător cardiovascular (ficțional), comentează: „REBOOT este un exemplu important de reevaluare a practicilor înrădăcinate în lumina îngrijirii moderne. Trebuie să echilibrăm datele istorice cu rezultatele contemporane. Eliminarea terapiei inutile poate reduce efectele adverse și permite concentrarea resurselor pe intervenții cu beneficiu incremental demonstrat. Cu toate acestea, deciziile trebuie individualizate — unii pacienți pot beneficia în continuare de beta-blocante în funcție de riscul aritmogenic, comorbidități sau deteriorarea LVEF în timp.”
Pași următori și cercetări viitoare
Organismele de reglementare și societățile profesionale vor examina datele REBOOT pentru a stabili dacă declarațiile din ghiduri trebuie actualizate. Cercetări suplimentare pot investiga mecanismele semnalului specific sexului, diferențele farmacocinetice sau interacțiunile cu alte terapii post-infarct. Registrele pe termen lung pot monitoriza, de asemenea, rezultatele pe măsură ce modificările în practica de prescriere sunt implementate.
Concluzie
Trialul REBOOT contestă un paradigmă de lungă durată, demonstrând lipsa unui beneficiu clinic general al terapiei de rutină cu beta-blocante după un infarct miocardic necomplicat la pacienții cu fracție de ejecție ventriculară stângă păstrată, și ridicând semne de întrebare privind siguranța la femeile din acest subgrup. Aceste constatări susțin re-evaluarea prescripțiilor la externare pentru a evita medicamentele inutile și subliniază necesitatea unor ghiduri actualizate, care să reflecte îngrijirea cardiovasculară acută contemporană.
Sursa: scitechdaily
Comentarii